한의표준임상진료지침 개발사업 일반세부과제

신의료기술평가제도 자문 신청서

연구과제명 (과제번호)
연구수행기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
연구과제 담당 정보	연구책임자 성명		연락처
	소속(직위)		이메일
	담당자 성명		연락처
	소속(직위)		이메일
	주관연구기관
임상연구제목
본 신청자는 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 일반세부연구자가 연구과제 수행을 위해 필요한 전문가 자문 신청을 위한 목적으로 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. (하단의 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 참고) 20 년 월 일 담당자 : (인) 연구책임자 : (인) 한의표준임상진료지침 개발사업단장 귀하
개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 ○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 소속기관명(부서), 연락처, 이메일 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 수집된 개인정보는 해당 기관의 연구과제 수행 기간 종료일로부터 1년까지 보유하며, 삭제 요청 시 요청자의 개인정보는 즉시 파기합니다.

연구개요

연구 제목
연구 요약

연구설계

연구종류
중재
연구관점
목표대상자 수
실험군
대조군

대상자선정기준

연구모집단설명
대상자추출방법
연구대상 상태/질환
희귀질환 여부
대상자 제외기준
건강인 참여 여부

결과평가변수

주요결과변수 유형
주요결과변수 1
평가항목
평가시기
보조결과변수 1
평가항목
평가시기
보조결과변수 2
평가항목
평가시기
보조결과변수 3
평가항목
평가시기
보조결과변수 4
평가항목
평가시기
보조결과변수 5
평가항목
평가시기

5. IRB 관련 (해당과제 작성)

IRB 관련
IRB 승인여부
IRB 지적 사항

6. 신의료기술 신청시 해당 정보

신의료기술 명칭
신의료기술의 사용목적	* 신의료기술을 사용하는 구체적인 목적과 다른 의료기술과 비교했을 때, 어떤 특징 점 때문에 새로운 기술을 사용하는지 등에 대한 사항을 기술
신의료기술의 사용대상	* 적응상병이나 상태 등을 기재하며, 해당 기술이 적응상병 중 어떤 특정 상태에만 적용된다면 이를 함께 언급
신청사유	[ ] 신의료기술로 평가받은 의료기술(기 등재기술)의 사용목적, 사용대상 및 시술방법 등을 변경한 경우 · 사유: [ ] 새롭게 개발된 의료기술로서 안전성·유효성의 평가가 필요한 기술 · 사유: [ ] 기타 사유 ( ) * 식약처 ‘신의료기술평가에 관한 규칙 제2조’에 근거하여 작성

7. 기타

기타 의견

◉ Q & A

질문 1	※ 구체적으로 작성
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질문 2	※ 구체적으로 작성
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질문 3	※ 구체적으로 작성
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