한의표준임상진료지침 개발사업 일반세부과제

보장성 강화 관련 자문 신청서

연구과제명

(과제번호)

연구수행기간

20 년  월  일 ~ 20 년  월  일

연구과제

담당 정보

주관연구기관

연구책임자 성명

연락처

소속(직위)

이메일

실무 담당자 성명

연락처

소속(직위)

이메일

자문 요청 내용

* 신청서 제출 시, 참고자료(Protocol, data 등)를 첨부해 주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 동의

수집·이용목적	전문가 자문신청 업무처리 시 사용
개인정보 수집항목	- 필수 항목: 성명, 소속(직위), 이메일 - 선택 항목: 연락처
보유·이용기간	수집된 개인정보는 해당 기관의 연구과제 수행 기간 종료일로부터 1년까지 보유하며, 삭제 요청 시 요청자의 개인정보는 즉시 파기합니다.
동의거부 시 불이익	정보주체는 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 전문가 자문 지원에 대한 어려움이 있을 수 있습니다.
관련근거	｢개인정보 보호법｣ 제15조~제22조, ｢개인정보보호 처리지침｣ 제11조
※ 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

위와 같이 보장성강화 자문 신청서를 제출합니다.

20  년   월   일

연구책임자 :                  (인)

한의표준임상진료지침 개발사업단장 귀하